Contoh Asuhan Keperawatan thypoid dengan format pendokumentasian keperawatan lengkap

Teman - teman perawat sekalian, pada postingan kali ini kami coba bagikan contoh asuhan keperawatan thypoid dengan format lengkap dari pengkajian hingga evaluasi.



bagi teman-teman perawat yang membutuhkan silahkan didownload pada akhir artikel, kami juga telah menyediakan file asuhan keperawatan thypoid dalam bentuk dua format penulisan yaitu pdf dan doc. 



Asuhan Keperawatan Thypoid


Identitas Pasien
  • Nama :  sdr.M
  • Umur : 25th
  • Jenis kelamin         : laki-laki
  • Suku/bangsa         : Sumatera/ indonesia
  • Agama         : islam
  • Pekerjaan : swasta
  • Pendiikan         : SLTA
  • Alamat         : Sungai Medang, Prabumulih
  • No. REG         : 106148
  • Tgl.masuk RS         : 12  Oktober 2010
  • Diagnosa         : typoid

Riwayat Keperawatan

Riwayat penyakit sekarang
  • Keluhan utama :  klien mengatakan badannya panas
  • Alasan masuk RS :  Klien mengatakan panas tinggi, mual, lemes, kemudian dibawa ke RSUD 
  • Terapi/operasi         :  klien mengatakan belum pernah menjalani operasi

Riwayat sebelum sakit
  • Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak menderita penyakit menular
  • Alergi         : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
  • Kebiasaan merokok/alkohol         : klien mengatakan merokok, tidak minum alkohol
  • Riwayat kesehatan keluarga         : klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit typoid

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK 
  • Keadaan umum :  lemes, CM, Terpasang infus RL 30 tpm ditangan kiri
  • TTV           : TD :110/70 mm, N : 80 X/mnt, S : 38'C, RR: 24x/mnt

Body sistem

Pernafasan
  • Hidung     : bersih,tidak ada polip, tidak menggunakan  alat bantu pernafasan
  • Thorak     : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
  • Focal fremitus     : paru-paru kanan : getaran lebih besar
  • Paru-paru kiri      : getaran lebih kecil
  • Suara pernafasan : normal, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Kardiovaskuler
  • Suara jantung : S1 : lub(normal), S2 : dub(normal)
  • Tidak ada suara tambahan , CRF: <3detik
  • Tidak ada peningkatan vena jugularis
  • Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Persyarafan
  • Kesadaran : CM
  • GCS          : E : 4, V: 5 , M: 6 nilai total : 15
Kepala dan wajah
  • Mata kanan                       : normal
  • Mata kiri                       : normal
  • Sklera                       : tidak ikterik
  • Konjung tiva                       : tidak anemis,  pupil isochor
  • Telinga kanan                        : normal
  • Telinga kiri                            : normal
  • Perabaan                                : normal
  • Pemenuhan istirahat tidur      : baik, ±8jam/hari
  • Pemenuhan termoregulasi     : panas
  • Suhu        : 38oC
  • Komunikasi       : baik, tidak ada gangguan komunikasi

Perkemihan
  • BAK_produksi urin  :  ±1200ml/24jam, frekuensi:4x/hari
  • Warna                   :  kuning pekat
  • Tidak terapasang DC kateter 
  • Intake (minum)   : ±2000ml/24jam, Jenis :air putih, air teh

Pencernaan dan eliminasi
  • Mulut : bersih, lidah kotor, tidak ada karies gigi, mual
  • Tenggorokan         : tidak ada nyeri telan
  • Abdomen :    inspeksi       :  simetris
  • Auskultasi               :  peristaltik usus meningkat
  • Palpasi                 : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
  • Perkusi                    : timpani
  • Tidak ada pembesaran hepar
  • Rectum         : tidak ada hemoroid
  • Eliminasi (BAB)     : 2x/hari, konsistensi: cair

Tulang - Otot -Integumen
  • Simetris, tidak ada peradangan tulang 
  • ROM                         : aktifitas terbatas
  • Ekstremitas atas   : dapat menggerakan kedua tangan
  • Ekstremitas bawah    : dapat menggerakan kedua kaki
  • Kulit,warna.turgor     : normal, tidak ada sianosis, turgor sedang
  • Personal hygiene       : terjaga bersih
  • Kemampuan dalam aktivitas terbatas ADL dibantu keluarga

Sistem endokrin
  • Tidak pernah menjalani therapi hormon
  • Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: normal
  • Perubahan ukuran kepala, Tangan atau kaki pada waktu dewasa : normal

Sistem reproduksi
  • Laki-laki kebersihan terjaga
  • Tidak terpasang kateter

Psikososisal
  • Mendapat dukungan dari teman, keluarga ,masyarakat
  • Reaksi saat interaksi kooperatif, komunikasi baik

Spiritual
  • Ibadah klien hanya berdoa untuk kesembuhan
  • Klien yakin penyakitnya dapat sembuh

Analisis Data

Nama :sdr.L
alamat:Sungai Medang, Prabumulih
Umur : 25th
Dx.medis: thypoid

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
  1. Hipertermi b/d proses berjalannya penyakit 
  2. Ketidak seimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia 
  3. Gangguan mobilisasi b/d kelemahan otot
Intervensi Keperawatan.

No
Dx.Keperawatan
Tujuan
Intervensi
paraf
1
Hipertermi b/d proses berjalannya penyakit
Seteleh dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah dapat teratasi dengan KH:panas turun,suhu normal 36-37◦
     -  Kaji TTV
R:mengetahui kondisi klien
     - Beri kompres air biasa pada kedua aksila. 
      R:membantu menurunkan panas
    - Anjurkan banyak minum air putih
R:menyeimbangkan suhu tubuh
    - Kolaborasi medis dalam pemberian obat antipiuretik
R:mempercepat penyembuhan

2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x4 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan KH:klien tidak lemes,klien tidak mual
  - Kaji adanya alergi makanan
R:mengetahui apa saja yang dapat dimakan klien
    - Anjurkan klien untuk meningkatkan intake makanan
R:mempertahankan keseimbangan nutrisi
   - Kolaborasi medis dalam pemberian obat anti emetik
R:Membantu penyembuhan

3
Gangguan mobilisasi  b/d kelemahan otot
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah dapat teratasi dengan KH: klien dapat beraktivitas sendiri
   - Ajarkan latihan fisik pasif dan aktif
R:melatih pergerakan pasien
 -  - Observasi mobilitas klien
R:mengetahui sejauh mana mobilitas klien
·  - Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien
R:membantu sebagian aktfitas klien


Implementasi

Hari/tgl/jam
Dx
Implementasi
Respon hasil
Paraf
rabu/13-10-2010
14.30
dx.1
·         mengaji TTV



·        memberi kompres air biasa pada kedua aksila
·        menganjurkan banyak minum air putih
·        berkolaborasi medis dalam pemberian obat antipiuretik
S:Klien kooperatif
O:s=36⁰c ;TD=110/70mmHg;RR=24x/m;N=86x/m
S:klien kooperatif




S:klien kooperatif

S:klien kooperatif

Rabu/13-10-2010
18.30
dx.2
·        mengkaji adanya alergi makanan
·        menganjurkan klien untuk meningkatkan intake makanan
·        berkolaborasi medis dalam pemberian obat anti emetik
S:klien kooperatif
O:tidak ada alergi

S:klien kooperatif




S:klien kooperatif

Rabu/13-10-2010
20.00
dx.3
·        mengajarkan latihan fisik pasif dan aktif
·        mengobservasi mobilitas klien
·        melibatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien
S:klien kooperatif



S:klien kooperatif

S:klien kooperatif


Evaluasi

NO
Hr/tgl/jam
Dx keperawatan
Evaluasi
paraf
1.
Kamis
14/10/10
09.00
Hepertermi b/d proses penyakit
S: klien mengatakan masih panas
O: S:37,8oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2.
Kamis
14/10/10
12.10
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
S: klien mengatakan masih lemes, sedikit mual
O: klien hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

3.
Kamis
14/10/10
16.00
Gangguan mobilisasi b/d kelemahan otot
S: klien mengatakan lemes, belum bisa beraktivitas seperti biasa
O: klien hanya berbaring di tempat tidur, aktivitas dibantu keluarga
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi


Untuk mendownload asuhan keperawatan thypoid dalam format doc dan pdf, dibawah :

Link Alternatif
Demikian contoh asuhan keperawatan thypoid dengan format pendokumentasian keperawatan lengkap kami bagikan, semoga bermanfaat.

Terima Kasih

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel